Gética 2020

[ F I T C á n c e r - 6 ] 17 A ctualmente hay 5 fármacos inhibidores de “checkpoint” aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para el trata- miento del carcinoma urotelial avanzado tras fallo a platino, basados en los resultados de los estudios pivotales fase I/II (con durvalumab y avelumab) (1,2), fase II (con atezolizumab y nivolumab) (3,4) y fase III (con atezolizumab y pembrolizumab) (5,6). En ESMO de 2019 se comunicaron los datos actualizados del ensayo fase III KEYNOTE-045 con pembrolizumab comparado frente a quimioterapia (QT) tras fallo a platino, siendo la SG a 3 años del 20% (frente al 11% con QT) (7). Asimismo, la SG a 30 meses en el estudio IMvigor211 con atezolizu- mab (también comparado frente a QT) fue del 18% (frente al 10% con QT) (8). Estos datos de eficacia han sido refrendados este año en pacientes de vida real en el estudio fase IV SAUL, observando una SG a 12 meses con atezolizumab del 41%, incluyen- do pacientes con mal estado funcional, fallo renal y metástasis cerebrales, entre otros (9). Los datos en primera línea en pacientes inelegibles a cispla- tino también han conseguido la aprobación por las agencias reguladoras gracias a sus dos estudios pi- votales KEYNOTE-052 (con pembrolizumab) e IMvi- gor 210, cohorte 1 (con atezolizumab). La mediana de supervivencia global (SGm) fue de 11,5 meses para pembrolizumab (SG a 1 año 47,5%) y de 16,3 meses para atezolizumab (SG a 1 año del 58%, y SG a 2 años del 41%) (10,11), ambas muy superiores a los datos con quimioterapia en esta población con esquema carboplatino + gemcitabina (SGm 9,3 me- ses y SG a 1 año 37%) (12). Actualmente hay varios estudios en marcha con inmunoterapia en pacien- tes con carcinoma urotelial avanzado en primera lí- nea de tratamiento. Este año se han comunicado los resultados del primer análisis intermedio del ensayo clínico fase III IMvigor 130, en el que 1200 pacientes se randomizaron 1:1:1 a recibir QT (con cisplatino o carboplatino y gemcitabina) frente a la combina- ción de QT más atezolizumab, frente a atezolizumab en monoterapia. La combinación de QT más ate- zolizumab demuestra un beneficio significativo en SLP frente a QT sola (8,2 meses frente a 6,3 meses, Begoña Pérez Valderrama Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Logros y posicionamiento terapéutico de la inmunoterapia: tumores del aparatogenitourinario HR 0,82, p = 0,007), con datos aun inmaduros para SG. Cuando se analizan los resultados de atezolizu- mab en monoterapia frente a QT sola (objetivo de momento exploratorio), no hay diferencias signifi- cativas en SG (15,7 meses frente a 13,0 meses, HR 1,02), si bien se observa una tendencia a una mayor SG en aquellos pacientes con tumores PD-L1 positi- vos (no alcanzada frente a 17,8 meses, HR 0,68, p > 0,05) (13). Estos datos (junto con los datos aun no comunicados del estudio fase III KEYNOTE-361 con pembrolizumab combinado con QT en primera línea de tratamiento) han favorecido las recomendacio- nes de las agencias americana y europea de utilizar solo inmunoterapia en primera línea en pacientes con tumores PD-L1 positivos (14,15). En cuanto a enfermedad localizada, tenemos resul- tados de eficacia de estudios fase II con atezolizu- mab (RCp 29%), pembrolizumab (RCp 42%) y con la combinación de nivolumab más ipilimumab (RCp 46%) (16-18). Hay varios estudios con combinacio- nes de QT e inmunoterapia actualmente en fase de reclutamiento. Además, en el año 2019 se comunicaron los resul- tados de un estudio fase II abierto con 103 pacien- tes con carcinoma urotelial no músculo-invasivo (CUNMI) refractarios a BCG y no candidatos o que rechazaron cistectomía radical, tratados con pem- brolizumab cada 3 semanas hasta recidiva, progre- sión o un máximo de 24 meses de tratamiento. Con un seguimiento de 14 meses, la tasa de RC fue del 38,8%, de los cuales un 80% tuvieron una duración de dicha RC ≥ 6 meses (19). Estos datos han llevado a la aprobación este año de pembrolizumab por la FDA en esta indicación (20). También la inmunoterapia forma parte de la tera- pia estándar en cáncer renal. Datos actualizados de nivolumab en segunda línea tras fallo a inhibidores tirosín-quinasa (TKI) con un seguimiento de 5 años confirman una SGm de 25,8 meses, con una SG a 5 años del 26%) (21). En cuanto a primera línea de tratamiento, se han aprobado por la FDA y por la EMA en el año 2019 tres combinaciones con inmu-